複視 動眼神経麻痺 リハビリ

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動眼神経 2. 0000008890 00000 n 0000268045 00000 n 上斜筋麻痺のポイント xref 0000005012 00000 n 0000002341 00000 n 0000278770 00000 n 0000001937 00000 n

上直筋、下直筋 4. 動眼神経、滑車神経、外転神経とは、12対ある脳神経の内の3つです。. 0000008240 00000 n よくある目の病気. 0000001888 00000 n 顔面神経麻痺、動眼神経麻痺の関連. 0000006754 00000 n 眼球運動異常の確認 2. 動眼神経、滑車神経、外転神経とは、12対ある脳神経の内の3つです。. 初めて質問します。よろしくお願いします。私は2008年3月にクモ膜下出血により倒れ、2010年10月にやっと退院したのですが、数多くの後遺症が残り、今もリハビリを続けています。後遺症の中で目の焦点が合わない複視のリハビリについて、 52 0 obj<>stream

医院情報清澤眼科医院通信 0000006700 00000 n %PDF-1.5 %���� 複視の診察法 1. 0000002722 00000 n trailer <<6f86fdd0d33a3548a5b6f0a7de3368d0>]>> 上斜筋は目を内下方に動かす以外に内向きにねじる（回旋：目の上を鼻に向かって転がるように回す）働きがあり、上斜筋が麻痺すると内向き回旋も同時に障害される。正中位では、眼がわずかに外方に回転（外捻）する。そこで像がわずかに傾くことから、やや斜めの像を生じる。これを正常の眼の像にそろえるため、患者は障害のある眼と反対の方向に頭を少し傾けた頭位をとる。明らかな複視は内側下方を見た時に起こる。そのため、たとえば階段を降りる際に踏み段が2つ見え、階段を降りるのが、しばしば困難となる。同様に新聞や本を読んでいる時に複視を自覚することもある。滑車神経は脳幹部（中脳）内での走行が極めて短く、障害部位としては末梢での障害を第一に考える。滑車神経麻痺が単独で起こることは稀であり、診断上、上眼窩裂や海綿静脈洞に病変がある可能性を考え、動眼神経麻痺と滑車神経麻痺が合併しているかどうかの鑑別が重要となる。動眼神経の麻痺のため眼が外転位をとっているとき、下方をみるように指示する。滑車神経が正常ならばこのとき眼球は回内する。なお眼球結膜の血管に注目するとわずかな回内も確認できる。内方への眼球偏位、外側への水平注視（外側を見た際）で悪化する複視眼球を外側に動かす神経、外直筋が麻痺し複視を自覚する。複視は、麻痺側を見ようとすると悪化する。そこで障害側へ顔を向けることによって代償しようとすることがある。原因としては、脳血管障害、糖尿病、頭部外傷などが考えられる。通常、片眼性であるが、脳腫瘍などで頭蓋内圧が上昇した際（頭蓋内圧亢進）に、両眼性の外転神経麻痺が起こることがある。複視を診察する際には、まず片眼を遮閉し複視が消失すること、すなわち、それが単眼性複視（眼球由来）か、あるいは両眼性複視（眼球運動障害）かを区別する。次に片眼を遮閉した際、複像のどちら側が消えたかを確認する。複像のうちの外側の像が消えた方が障害眼である。続いて、複視が最も強くなる方向が、水平（外側）方向なら外転神経麻痺、縦方向なら動眼神経麻痺、斜め方向なら滑車神経麻痺と見当をつける。複視が水平性のズレの場合は、左右どちらの側方視でズレが大きくなるかを観察する。たとえば左側方視でズレが大きくなる場合は左眼の外転制限か、あるいは右眼の内転制限が推定される。垂直性のズレの場合も同様に上下どちらの方向でズレが大きくなるかに加え、頭部傾斜を行い右左どちら方向の頭部傾斜によって正面視の状態と比較しズレが増大するかを観察する。外転時、虹彩で眼球結膜が隠れれば（白目が残らなければ）正常であり、一方、内転時は瞳孔の内縁が涙点のラインに達すれば正常である。まず左右で同じ高さにあることを確認する。上転では内、外眼角を結ぶラインより虹彩下縁が上にゆけば、一方、下転では内、外眼角を結ぶラインより虹彩上縁が下にゆけばよい。眼球の色がついている部分を虹彩（こうさい）、その真ん中にある、通常「黒目」と呼ばれている部分が瞳孔である。下を見る際には、下直筋と上斜筋の両者が働く。外側を見た状態から上側を向く場合は主に上直筋が強く働く。内側を見た状態から上側を向く場合は主に下斜筋が強く働く。複数の眼球運動神経の麻痺では解剖学的に各神経が近接する海綿静脈洞や眼高先端部の病変を考える。また複合神経麻揮に似た症状を示す重症筋無力症や甲状腺眼症も念頭に置く。多発性硬化症は外眼筋麻痺、特に第VI神経障害を主徴とすることがある。脳神経への血液供給障害は神経の機能停止を引き起こす。微小循環障害による脳神経麻痺は、高齢者の複視の原因として最も一般的な疾患の一つであり、動脈硬化を基盤として発症し、高血圧や糖尿病患者にしばしば生じる。微小循環障害による脳神経麻痺は、糖尿病性動眼神経麻痺あるいは糖尿病性麻痺とも表現されることがある。糖尿病による脳神経障害としては動眼神経と外転神経麻痺が最も多く、その成因として、脳神経の栄養血管の閉塞による虚血性神経障害であると考えられている。なお症状は突然に出現し、約半数例で眼筋麻痺出現の数日前から麻痺側の眼窩内や眼周囲に痛みが出現する。糖尿病性動眼神経麻痺では、瞳孔散大はなく対光反射も比較的よく保たれるという特徴があるが、これは、糖尿病性動眼神経障害では、神経束の辺縁は障害されにくく、その部を走行する瞳孔調節に関与する副交感神経線維が障害を免れるためと考えられている。通常、数か月の経過で複視を残さず軽快する。外転神経は側頭骨の錐体尖端部で障害されやすい唯一の神経である。乳突炎、中耳炎から錐体骨の瀰漫性の炎症と直上にある錐体静脈洞の炎症が起こることがあり、これはグラデニゴー症候群Gradenigo　syndromeとして知られ、第VI、VII、VIIIそして、時に第V脳神経障害の組み合わせが起こる。乳突炎に続発する横静脈洞血栓症は第VI脳神経障害をきたすことがある。また鼻咽腔、副鼻腔の癌は頭蓋底から浸潤し第VI脳神経障害をきたすことがある。有痛性眼筋麻痺 painful ophthalmoplegia（頭痛を伴う眼球運動障害）を示す疾患で、海綿静脈洞部、上眼窩裂あるいは眼窩先端部に非特異的炎症性肉芽腫が生じることにより起こる。眼症状に先行して、一側性の眼窩部の持続性の強い疼痛が眼窩後部や眼窩周囲に出現する。海綿静脈洞を走行する脳神経である動眼神経（III）、滑車神経（IV）、三叉神経第1枝（V1）、外転神経（VI）、視神経（II）の多岐にわたる神経障害を起こす。海綿静脈洞から眼窩深部に及ぶ病変により、眼窩先端部後方の上眼窩裂を通る動眼神経（III）、滑車神経（VI）、三叉神経第一枝（V1）、外転神経（VI）、交感神経や視神経管を通過する視神経など、眼窩先端部を走行する神経が障害され生じる。原因として眼窩先端部に及ぶ急性、慢性の骨膜炎、腫瘍、副鼻腔炎、副鼻腔嚢胞、外傷、内頸動脈瘤、海綿静脈洞血栓などがある。動眼神経、滑車神経、外転神経は、いずれも脳幹から出て海綿静脈洞を通ってから眼窩に入る。通常、顔面あるいは副鼻腔の化膿性炎症に合併し、第VI脳神経障害、激しい痛み、眼球突出、眼瞼浮腫などの症状をきたす。海綿静脈洞部で内頚動脈に穴が空き（瘻孔形成）、静脈洞内に動脈血が直接流入するため、洞内圧が上昇し、眼静脈などに逆流が起こる。眼瞼浮腫、拍動性眼球突出、視力低下と第III脳神経障害などにより複視を生じる。甲状腺機能の異常に伴い、眼球運動障害、眼瞼腫脹、眼球突出などの症状を来すことがある。外眼筋に自己免疫による炎症を生じ、眼周囲の筋肉が腫大することにより眼球運動障害をきたす。したがって甲状腺ホルモンの数値が正常であっても、甲状腺関連の自己抗体が存在すると甲状腺眼症を発症する恐れがある。特に下直筋腫大に伴う上転障害が多く、次に内直筋腫大に伴う外転障害が多い。その結果、上下斜視、内斜視を認める。複視と眼瞼下垂が最も一般的な症状である。重症筋無力症には眼筋型（全体の20%）と全身型（80%）があり、眼筋型では眼瞼下垂、複視など眼の症状のみを認める。神経筋接合部の障害すなわち自己免疫異常により後シナプス膜のニコチン作動性アセチルコリン受容体に対する自己抗体が生じ、この抗体により神経筋伝達が阻害されて症状が出現する。塩酸エドロホニウム（テンシロン）試験で一過性に症状が改善することが診断の根拠となる。核間性眼筋麻痺は、水平注視時に眼球内転麻痺がみられるが、輻輳（より目）の際には麻痺がみられないことを特徴とする。片眼性のこともあれば、両眼性のこともある。内側縦束MLFは脳幹部にある前庭神経核と第3（動眼神経）および第4脳神経（外転神経）核を連絡しており、左右眼球の水平方向、とくに内転方向の運動に重要な役割を果している。その働きにより水平注視時に、一方の眼の外転と他眼の内転との協調が可能になる。MLFの病変が水平注視中枢から第3脳神経へのシグナルを遮断した場合、患側眼は内転できない。一方、輻輳は水平注視中枢からのシグナルを要しないため、患眼でも輻輳時には正常に内転する。この所見により、輻輳時の内転が障害される第3脳神経麻痺から核間性眼筋麻痺を鑑別できる。脳梗塞や多発性硬化症が原因で起こることが多い。急性の外眼筋麻痺、運動失調、腱反射消失を三徴とする免疫介在性ニューロパチーである。多くは上気道系感染後に発症し、1〜2週間進行した後に自然経過で改善に向かうという単相性の経過をとる。髄液蛋白細胞解離などギランバレー症候群（GBS）と共通する特徴を有し、同症候群の亜型と考えられている。両方の眼球がどちらか一方を向いてしまう現象のことを共同偏視と言う。この共同偏視は、被殻出血（脳出血）の際に生じることが知られており、右被殻出血の場合は眼球は右側へ向き（右共同偏視）、左被殻出血の場合は眼球は左側への向き（左共同偏視）が起こる。眼部に手拳・膝・野球のボールなどが当たったときに見られる特殊な顔面骨骨折で。複視（物が二重に見える）、眼球陥没（眼の落ち窪み）や、時に頬から上口唇のシビレ（三叉神経第2枝の障害）などを生じる。眼窩壁の鼻側及び下壁（床）は極めて薄い骨でできており、強い圧力を受けると弱い眼窩壁は容易に骨折することになる。骨折部から眼窩内の脂肪組織や眼を動かす筋肉などが、下方では上顎洞、側方では篩骨洞にはみ出すと、眼が落ち窪んだり（眼球陥没）、あるいは、はみ出した筋肉などが引っかかって、眼の動きが悪くなり複視が起こることになる。眼窩底骨折では、上方を向いた際に複視が起こることが多い。参考書 〒558-0013　大阪府大阪市住吉区我孫子東2-4-3レグルス我孫子1階

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